【编者按】
肺高血压（PH），同肺栓塞一样，也是一种常见的心肺血管疾病。人们通常对高血压比较了解，但对PH知晓率低。PH的病因复杂，涉及遗传、环境以及多种疾病继发等因素，导致肺动脉压力升高，形成一种异常血流动力学状态。同时，PH具有高致残率和致死率，常导致患者心力衰竭及过早死亡，造成了长期持续且不可忽视的疾病负担。因此，提高PH的知晓率，进行疾病早期筛查，加强PH防控和管理对于提高患者生活质量及预期寿命、减轻疾病造成的家庭和社会负担具有重要意义。

为贯彻落实国家卫生健康委印发的《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》有关要求，并推动县医院综合能力的提升，中国药师协会与海南博鳌县域医疗发展研究中心联合组织专家编撰《县域肺高血压合理用药与综合管理指南》，旨在为广大县域医疗卫生工作者提供一套科学、实用、易于操作的PH合理用药与综合管理指导方案，涵盖PH的流行病学及基层用药现状、治疗药物分类、治疗药物联合应用及相互作用、PH综合管理等内容，以科学性和规范性为编写原则，充分考虑县域医疗的实际情况，力求简单易懂、操作便捷。相信随着本指南的推广和应用，可以有效提高县域医疗卫生机构对PH 的筛查及诊疗水平，进一步推动县域医疗卫生服务质量的整体提升。

最后，期望本指南能够成为县域医务人员的得力工具，助力提升基层PH的筛查、诊断和治疗能力，从而造福PH患者，也期待各界同仁的宝贵意见与建议，以期不断完善和优化，共同推动县域PH防治事业的发展。

【引用文本】

中国药师协会，海南博鳌县域医疗发展研究中心.县域肺高血压合理用药与综合管理指南[J].中国合理用药探索，2025，22（7）：1-16.

【摘要】

《县域肺高血压合理用药物与综合管理指南》（以下简称《指南》）是主要针对我国县域医疗机构的医务人员如何科学诊断和合理治疗肺高血压（PH）的指导性文件。《指南》遵循了我国指南、欧洲指南以及PH相关循证医学的最新证据，总结并概括了PH靶向治疗药物的常用方案，明确了PH的筛查、诊断流程和治疗原则，注重药物应用的准确性、安全性和县域的适用性，主要包括PH的定义与分类、流行病学及基层用药现状、治疗药物分类、治疗药物联合应用和相互作用，以及PH综合管理5部分核心内容。《指南》旨在提高县域医疗卫生机构对PH的筛查及诊疗水平，适用于县域医务工作者学习和参考，也可供PH患者阅读。

【关键词】

县域；肺高血压；靶向药物；合理用药；综合管理

肺高血压（pulmonary hypertension，PH）是由多种原因引起，以肺动脉压力增高为特征的心肺血管疾病，常因出现进展性心力衰竭而导致患者残疾或死亡[1]。近20年来，随着多种靶向药物陆续上市，介入和手术治疗技术的进步，PH 患者生活质量和长期生存率显著提升。PH的病因和分类复杂，涉及多个学科，需行右心导管检查确诊，易发生漏诊误诊[2]。在我国各级医疗机构，特别是县域医务人员，对PH的了解仍有明显不足，误诊、漏诊及延迟诊断现象十分常见。县域医疗机构对PH的早期筛查能力及规范化诊疗水平亟待提高。因此，提升基层医务人员对PH的筛查、诊断、治疗及随诊能力，关口前移，进行早期筛查和综合管理，对于临床实践具有重大意义。基于此，《县域肺高血压合理用药物与综合管理指南》（以下简称《指南》）的撰写，国内主要参考《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》[3]（以下简称“我国指南”），国外主要参考《2022欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）肺高血压诊断和治疗指南》[4]（以下简称“欧洲指南”），以及参阅近20年的文献资料，全面介绍了PH的规范化诊断、治疗和管理要点，以及用药方案，旨在提升县域医疗机构对PH的诊疗水平和综合救治能力，为县域临床医师提供参考。

1　PH的定义及分类

PH是指在海平面、静息状态下，经右心导管检查（right heart catheterization，RHC）测定的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）情况[4]。2022年欧洲指南将PH诊断标准由既往的mPAP≥25 mmHg 降低为>20 mmHg，将PH的诊断窗口进一步前移，其目的在于更早地识别及干预疾病，延缓疾病进展[4]。

根据我国指南和欧洲指南，把PH临床分为5大类（表1）：①第一大类：肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），即主要由肺小动脉病变导致的肺动脉压力增高。②第二大类：左心疾病相关性PH，即由左心基础疾病先导致肺静脉压力增高，继而出现肺动脉压力增高。③第三大类：肺部疾病和（或）低氧相关性PH，即由存在肺部基础疾病或低通气综合征、高原等导致的低氧情况，进而导致肺动脉压力增高。④第四大类：肺动脉阻塞病变相关性PH，即主要由各种原因所致的肺动脉分支狭窄引起的肺动脉压力增高。⑤第五大类：未知和（或）多因素所致PH。

2　PH的流行病学及基层用药现状

2.1 PH的流行病学现状

在全球成年人中，约有1%的人患有PH，而在65岁以上的人群中，PH的患病率可高达10%。其中，左心疾病、肺部疾病和（或）低氧相关性PH是临床上最常见的类型，约80%的患者来自发展中国家[5]。PH已成为严重威胁人类健康的全球性问题。在PAH（第一大类PH）患者中，我国最常见的病因为先天性心脏病，其次为结缔组织病相关肺动脉高压和特发性肺动脉高压（idiopathic PAH，IPAH）[6]。结缔组织病相关肺动脉高压在我国最常见病因为系统性红斑狼疮，其次为干燥综合征和系统性硬化症[7-8]。

在2005年之前缺乏靶向药物的传统治疗时代，我国IPAH 的1、3年和5年生存率分别仅为68.0%、38.9% 和20.8%[7]；随着2006年PAH靶向药物进入我国，标志着我国逐步进入靶向药物治疗时代；2011年我国IPAH患者的1年和3年生存率分别提升至92.1%和75.1%[9-10]。近年来，随着PAH靶向药物种类在我国的日益增多，罕见病药物纳入医疗保险政策的落地，PAH 药物费用大幅降低，药物的可及性较前显著改善，更多患者可以接受初始、足量靶向药物联合治疗，患者预后得到进一步改善，使我国PAH患者的1年、3年和5年生存率分别提升至95.6%、87.6%和79.2%[6]。

此外，2023年发布的《中国心血管健康与疾病报告》[11]显示，我国PH的知晓率、诊断率和治疗率均不理想。特别是在基层医疗机构中，大多数医务人员缺乏筛查、诊断、治疗PH的意识和能力。加强PH的科普宣传，提升基层医师对PH的警惕性，早期筛查、转诊至上级医院或肺血管病中心，是关口前移、改变PH患者因诊治延迟而导致预后不佳的关键环节。

2.2 PH的基层用药现状

PH的靶向药物主要针对PAH（第一大类PH）和第四大类中的慢性血栓栓塞性肺高血压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）患者。尽管PAH靶向药物已纳入国家医疗保险目录，但基层医院仍然面临缺医少药的困难局面。

PH患者多在三级医院或肺血管病中心就诊及随访，基层医院和社区门诊目前缺少患者用药数据。这主要源于基层用药的实际现状：①基层难以普及PAH靶向药物，多数医院没有靶向药物，或仅有西地那非或他达拉非。②滥用治疗高血压、左心衰药物现象突出。目前，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂等治疗高血压或左心衰的药物在PAH患者中滥用情况仍非常普遍（除外左心疾病相关性PH）。这种药物滥用不仅可能增加患者安全隐患，如严重低血压、晕厥，甚至会导致猝死，也会增加患者经济负担。

3　PH治疗药物的分类

PH的治疗药物主要包括基础治疗药物、钙通道阻滞剂和靶向治疗药物。

3.1 基础治疗药物

PH的基础治疗药物概况：①《指南》不推荐对PAH患者常规抗凝治疗，如合并有其他需抗凝治疗疾病、心房颤动与心房扑动，可进行个体化抗凝治疗。CTEPH患者需终生抗凝治疗。②当患者出现右心力衰竭合并水钠潴留时，《指南》推荐适当进行利尿治疗。常用利尿剂包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）、醛固酮受体抑制剂（如螺内酯片等）和选择性血管加压素2型受体拮抗剂（如托伐普坦等），应用利尿剂期间需监测血压、肾功能、电解质和体重。③对合并快速型房性心律失常患者可考虑应用地高辛控制心室率。地高辛的一般推荐剂量为口服0.125~0.25 mg，qd，要注意监测地高辛血药浓度，避免发生中毒反应。④若患者出现缺铁性贫血，推荐给予补铁治疗。⑤《指南》推荐动脉血氧分压低于60 mmHg（或外周血氧饱和度<92%）的患者进行家庭氧疗[3-4]。⑥若无相关合并疾病，如高血压、冠心病和左心力衰竭等，一般严禁在PAH患者中使用ACEI、ARB、ARNI、钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCBs）、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物，应用这些药物可能进一步降低患者心脏射血量，从而导致严重低血压，晕厥甚至猝死等严重不良反应。

3.2 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂如地尔硫䓬、硝苯地平、氨氯地平（表2），仅急性肺血管扩张试验判断为阳性的PAH患者，才可单独应用钙通道阻滞剂治疗[3-4]。急性肺血管扩张试验阳性的标准：右心导管检查过程中，吸入一氧化氮（nitric oxide，NO）或伊洛前列环素后，mPAP下降至少10 mmHg，且绝对值降至40 mmHg以下，同时心排量升高或维持不变。

使用钙通道阻滞剂时应由小剂量逐渐滴定至最大耐受剂量。目前，多数县域医院暂未开展急性肺血管扩张试验，因此，除个别经上级医院明确诊断为急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者，或合并有高血压或冠心病患者，一般在PAH患者中禁用钙通道阻滞剂。对于在县域医院随诊的急性肺血管扩张试验阳性PAH患者，应关注患者服用钙通道阻滞剂治疗后的不良反应，如明显低血压或严重房室传导阻滞等。

适应症：急性肺血管扩张试验阳性的IPAH、遗传性PAH、药物或毒物相关性PAH患者。

禁忌症：非急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者。硝苯地平禁用于心源性休克、心肌梗死急性期的患者，不得与利福平合用。肝功能不全者慎用氨氯地平。地尔硫䓬禁用于Ⅱ度以上房室传导阻滞患者、孕妇。

使用方法：用法用量、推荐级别见表2。

不良反应：低血压、晕厥、心率减慢、牙龈增生、外周水肿。

注意事项：心率偏慢者首选硝苯地平或氨氯地平；心率偏快者首选地尔硫䓬。

3.3 靶向治疗药物

目前临床上靶向治疗药物主要作用于NO、内皮素和前列环素三条通路，可分为以下几大类。常用的靶向药物分类包括5型磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesterase 5 inhibitors，PDE5is）、内皮素受体拮抗剂（endothelin receptor antagonist，ERAs）、可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）激动剂、前列环素类似物及前列环素受体激动剂等[3-4]。此外，还有一种激活素受体融合蛋白的新型抑制剂-索特西普（sotatercept）[12]，于2024年被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准治疗成人PAH，目前该药在国内处于上市申请审评阶段。需注意，不同靶向药物的适应症、禁忌症应严格按照我国国家药品监督管理局批准的药品说明书用药，若超说明书用药，应充分告知患者药物治疗的必要性及潜在风险。

3.3.1 5型磷酸二酯酶抑制剂

PDE5is作用于5型磷酸二酯酶从而抑制环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）的降解，通过NO/cGMP通路发挥血管舒张作用。PDE5is的代表药物包括西地那非、他达拉非、伐地那非等。西地那非于2005年被美国FDA批准用于PAH，是一种特异性PDE5i，能改善PAH患者运动耐量及血流动力学；他达拉非是一种长效的PDE5i，能明显改善PAH患者6分钟步行距离、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）功能分级，并延缓临床恶化出现的时间[13]；伐地那非是一种高选择性PDE5i，由我国专家牵头开展的EVALUATION研究证实伐地那非能明显改善中国PAH患者运动耐量并减少临床恶化事件发生[14]。

适应症：PAH患者。

禁忌症：对本类药物任何成分过敏者禁用；伐地那非禁止与强效P450 CYP3A4抑制剂合用，禁用于重度肝功能损害、需透析的晚期肾病、低血压、卒中或6个月内心肌梗死等患者人群。

使用方法：用法用量及推荐级别见表3。

不良反应：主要源于其血管舒张作用（如头痛、潮热和鼻衄等）和对其他非PDE5i的抑制作用（如肌肉疼痛和视觉障碍等）。伐地那非可致QT间期延长。

注意事项：使用PDE5i过程中应避免与硝酸酯类和鸟苷酸环化酶激动剂等药物合用，以免引起严重低血压。

合理应用：《指南》推荐应注意禁忌症及药物之间的相互作用，对患者及陪护人员进行健康教育、用药指导，监测药物不良反应。

3.3.2 内皮素受体拮抗剂

ERAs作用于内皮素通路，通过阻断内皮素-内皮素受体信号传导发挥治疗作用。代表药物为波生坦、安立生坦、马昔腾坦等。波生坦作为首个上市的口服靶向药物，可同时拮抗内皮素受体A和B，降低肺血管阻力，增加心输出量；安立生坦是高选择性内皮素A受体拮抗剂，可显著提高了PAH受试者的运动耐力[15]；马昔腾坦是具有新型组织靶向性和高度亲脂性的双重ERA抑制剂。SERAPHIN的研究结果显示其可显著延缓PAH患者临床恶化进程，并能显著改善患者心功能分级、运动耐量和血流动力学参数[16]。

适应症：波生坦适用于WHO功能分级Ⅱ~Ⅳ级的PAH患者；安立生坦和马昔腾坦适用于WHO功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的PAH患者。

禁忌症：对波生坦、安立生坦、马昔腾坦及其所含物质过敏者；孕妇或者未采取充分避孕措施的育龄期妇女；氨基转移酶升高伴有肝损伤者。此外，波生坦禁止与环孢素A或格列本脲联合使用。安立生坦禁用于特发性肺纤维化患者。

使用方法：用法用量及推荐级别见表3。

不良反应：常见不良反应为头痛、氨基转移酶升高、外周水肿、贫血/血红蛋白减少等。

注意事项：波生坦存有肝损伤风险，可引起谷草转氨酶和谷丙转氨酶呈剂量依赖性升高。在开始使用前务必检测肝酶水平，并在治疗期间每月复查1次。应用安立生坦无需常规监测肝功能。

合理应用：波生坦通过细胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP3A4代谢，是2种酶的诱导剂。《指南》不推荐与利福平（2种酶的强效诱导剂）合用，可能会使药效显著减弱。同时亦不推荐波生坦与CYP2C9同工酶抑制剂（如伏立康唑等）和CYP3A4同工酶抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、利托那韦等）合用，可能导致血药浓度明显升高。

3.3.3 可溶性鸟苷酸环化酶激动剂

利奥西呱是一种新型sGC激动剂，具有舒张血管和抗血管重塑作用。利奥西呱是目前唯一具备PAH和CTEPH双重适应症的靶向药物[17-18]，能明显改善PAH患者运动耐量、血流动力学、心功能分级，降低N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平及临床恶化事件发生率[17]，且长期使用安全性和耐受性好[19]。

适应症：WHO功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的PAH和CTEPH患者。

禁忌症：对本品有效成分或者任何一种辅料过敏者禁用；重度肝功能损害；联用PDE5i；特发性肺纤维化相关PH；收缩压<95 mmHg；妊娠妇女。

使用方法：用法用量及推荐级别见表3。

不良反应：头晕、头痛、消化道症状（恶心、呕吐、腹泻）最常见，其次为低血压、咯血等。

注意事项：既往反复咯血的患者慎用。

合理应用：《指南》不推荐PDE5i合用利奥西呱，但对于治疗反应不足的PAH患者可以从PDE5i转换为利奥西呱[20]。

3.3.4 前列环素类似物和前列环素受体激动剂

前列环素对肺血管床有舒张、抗增殖、抗血栓和抗炎作用，代表药物有伊洛前列素、曲前列尼尔、司来帕格、贝前列素钠等。伊洛前列素需通过雾化吸入给药，因起效迅速，半衰期相对短，目前主要用于急性肺血管扩张试验和PAH危象的抢救；曲前列尼尔半衰期长（2~4 h），可通过静脉或皮下注射使用，静脉注射起效快，可较快滴定到高剂量，临床上常用于围术期和孕产妇PAH危象的预防及治疗，皮下注射剂型在国内主要用于中高危和高危PAH患者的长期治疗[21]；司来帕格是一种长效口服前列环素受体激动剂，可使PAH患者恶化/死亡事件的风险显著降低[22]，临床主要作为中危或低危PAH患者的联合治疗用药；贝前列素钠是一种口服前列环素类药物，也可作为PAH的联合治疗用药之一。

适应症：PAH患者。

禁忌症：对本类药物或任何赋形剂过敏者。伊洛前列素：严重心律失常；严重冠心脏病；不稳定性心绞痛；6个月内的心肌梗死；未控制和治疗的非代偿性心力衰竭；疑似肺充血；肺静脉闭塞病；3个月内的脑血管事件。曲前列尼尔：暂无。司来帕格：严重冠心病或不稳定型心绞痛；6个月内的心肌梗死；未严密控制的失代偿心力衰竭；3个月内的脑血管事件；与心肌功能疾病相关的且与PH无关的先天性或获得性心脏瓣膜缺损；合用CYP2C8强效抑制剂（如吉非罗齐）。贝前列素：出血的患者；妊娠妇女。

使用方法：用法用量及推荐级别见表3。

不良反应：皮下注射曲前列尼尔最常见的不良反应为注射部位疼痛和消化系统症状，其次为面部潮热和头痛；吸入伊洛前列素常见不良反应包括面部潮热、下颌疼痛、低血压和咳嗽（气道高反应状态）；司来帕格的不良反应和其他前列环素类药物相似，主要为头痛和消化系统症状；贝前列素不良反应包括头痛、面色潮红、皮疹、消化道症状、下颌疼痛等。

注意事项：本类药物具有舒张血管作用，可能引起血压下降、晕厥等，合用其他舒张血管或者降压药时需谨慎。

合理应用：《指南》推荐注意药物不良反应，药物相互作用，对患者及陪护人员进行用药教育。曲前列尼尔与利尿剂、抗高血压药物及其他血管扩张剂合用，可能增加症状性低血压的风险；司来帕格具有血管舒张特性，也可能造成血压降低，当出现甲状腺功能亢进的征兆或症状时，建议进行甲状腺功能检查，妊娠期间以及具有生育能力但未采取避孕措施的女性不建议使用；正在使用抗凝药、抗血小板药、溶栓药的患者，有出血倾向及出血危险因素的患者均应慎用贝前列素等前列环素类似物。

4　PAH治疗药物联合应用及相互作用

4.1 联合治疗

目前，我国指南和欧洲指南均推荐PAH患者应在专业中心接受起始联合治疗；合并心肺疾病的患者目前推荐单药治疗，应尽早达到并维持低危状态[3-4]。国内县域基层医院对患者进行精准诊断的能力尚不足，也缺乏各类PAH靶向治疗药物，因此并不推荐在县域初诊PAH时启动联合治疗。如患者在县域医院初步判断为PAH患者可能性大，也无明显心肺合并疾病，可首选使用PDE5is或ERAs类药物治疗，并尽快将患者转诊至专业肺血管病中心。

对于初治PAH患者，若为低或中危状态，《指南》建议起始联合不同通路靶向药物治疗，常用的联用方案为安立生坦+他达拉非（优先推荐）[23]，马昔腾坦+他达拉非（优先推荐）[24]；若为高危状态起始联合应包括皮下或静脉注射前列环素类靶向药物治疗，常用三联为安立生坦/马昔腾坦+他达拉非+曲前列尼尔（优先推荐）[25-27]。已有多项临床研究证实起始或序贯联合治疗较单药治疗能取得更好疗效[17，28]（表4）。

4.2 县域PAH患者治疗随访策略

PAH患者接受靶向药物治疗的目标是使患者达到或始终维持低危状态。治疗3~6个月规律及病情恶化时复查评估，若维持在低危状态，应继续治疗并规律随访；若为中危状态，推荐增加前列环素受体激动剂或由PDE5i转换为利奥西呱[20]；若为中高危或高危状态，建议使用包括皮下或静脉注射前列环素类药物在内的方案和（或）进行介入治疗（经导管球囊房间隔造口或Potts分流）或肺移植评估。《指南》不推荐中高危或高危PAH患者在县域医院接受房间隔造口或Potts分流等高危手术治疗。

PAH患者在专业肺血管病中心明确诊断并给予药物治疗方案后，相当比例患者会在县域医院进行随访，应关注患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征，评估患者运动功能状态，监测NT-proBNP或B型利钠肽（又称脑钠肽，brain natriuretic peptide，BNP）等生物标记物，监测血常规、肝肾功能和电解质等，评估患者有无用药不良反应发生。一旦发现患者病情恶化，或出现新发合并症，如晕厥、咯血、心律失常、心衰指标显著增高、严重贫血或肝功能损害等，应及时转诊至上级医院或肺血管病中心进行救治。

4.3 药物之间相互作用

靶向药物联合治疗时需考虑到靶向药物间及靶向药物与其他药物间的相互作用[29]。药物对细胞色素P450酶系的抑制或诱导是导致代谢性药物相互作用的主要原因。波生坦和西地那非均经细胞色素P450同工酶代谢，合用时会导致西地那非清除增加及血药浓度降低，影响西地那非疗效。联合用药时需要注意低血压等情况。应避免同一通路的靶向药物联用，尤其是可溶性鸟苷酸环化酶激动剂和PDE5i禁忌联用，如他达拉非和利奥西呱。选择具体药物时需要结合药物相互作用、当地医疗保险政策、患者经济状况及不良反应等情况来综合考量[3-4,30]。靶向药物与其他药物之间的药物相互作用（drug interaction，DI）、药品不良反应（adverse drug reactions，ADRs）及临床建议见表5。

4.4 药学监护

药学监护是指临床药师应用药学专业知识为住院患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。《指南》推荐有条件的县域医院开展药学监护。临床药师应充分了解每个患者的病理生理状态、疾病特点、用药情况以及特殊治疗情况，为PAH 患者提供个性化用药方案，确保治疗的安全性和有效性。

我国《医疗机构药事管理规定》[31]中已明确规定医疗机构的药学部门要建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展“以合理用药为核心”的临床药学工作。临床药师可以从各类治疗PAH药物的合理使用、药品不良反应的发现和处理及对PAH患者进行用药教育为切入点开展药学服务工作，为临床医师提供用药帮助，为患者提供用药教育，有利于促进临床合理用药，保障患者用药安全。临床药师应特别关注靶向治疗药物的不良反应，例如曲前列尼尔皮下植入后出现注射部位疼痛等；波生坦的肝功能损害、恶心、腹胀等消化道症状。还需关注药物之间的相互作用及处理措施。可参考《指南》中列举的各药品注意事项、合理应用等内容。

5　PH的综合管理

PH综合管理涵盖了对致病基因和危险因素的筛查、诊断、治疗、随访及转诊等多个方面。

5.1 PH的病因和高危人群

PH发病机制复杂，多种因素和疾病均可导致肺血管病变。目前已知15个PAH相关致病基因[4]：BMPR2、ATP13A3、AQP1、ABCC8、KCNK3、SMAD9、Sox17、CAV1、TBX4、EIF2AK4、KDR、ENG、ACVRL1、GDF2（BMP9）、PTGIS。此外， 基本常见原因有疾病原因［如慢性肺部疾病、先天性心脏病、风湿免疫病、血液病、人获得性免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、静脉血栓栓塞症］、药物原因（如减肥药物芬氟拉明、阿米雷司）、毒物原因（如甲基苯丙胺、达沙替尼、毒性菜籽油）等均可并发或引起PH[3,32]。因此，《指南》中关于加强基层重点高危人群的宣教，控制烟草引起的肺部疾病，管理慢性疾病，减少减肥药使用，普及超声心动图对先天性心脏病早期筛查等措施，对PH的防控具有重要意义。

5.2 PH的诊断策略

根据患者的病史、临床表现以及心电图、胸部X 线片、超声心动图等进行筛查，疑诊PH患者进一步行右心导管检查以明确诊断。诊断流程按照“疑诊-确诊-求因-危险分层”方针进行。《指南》推荐的诊断流程见图1。

病史：病史采集重点围绕PH的危险因素及可引起PH的基础疾病，包括个人史、职业暴露、药物毒物接触史、女性月经生育史、家族成员同类症状或者疾病史。对于PAH高危人群或PAH患者及其三代直系亲属，《指南》推荐行遗传学咨询及基因检测。

临床表现：PH患者早期症状和体征缺乏特异性，随着病情进展可出现呼吸困难、运动耐力下降、紫绀、胸闷、胸痛、晕厥等表现。晚期主要为右心衰竭、体循环淤血的相关表现，如体力活动受限、下肢水肿、腹水、颈静脉充盈或者怒张等。此外，导致PH的基础疾病或合并症可能也会出现相应的临床表现。

辅助检查：①心电图可表现为肺性P波、QRS电轴右偏、右室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等。②胸部X线片可见肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张，与周围纤细或截断的肺动脉形成鲜明对比，表现为“残根”征，以及右心房和右心室扩大的征象。③超声心动图可用于PH的诊断筛查、病因鉴别和心功能评价。在县域医院较为普及，超声心动图不能作为确诊工具，但可作为重要的筛查及随访工具（表6）。主要表现为三尖瓣反流、右心室扩大、室间隔偏移，左室受压呈“D”字征，同时可以估测肺动脉收缩压、评估右心功能。

肺功能检查对于肺部疾病和（或）低氧相关性PH 有一定帮助，可表现为轻度限制性/阻塞性通气功能障碍，轻度或者中度弥散功能障碍。弥散功能重度降低患者需警惕肺静脉/肺毛细血管受累的PAH可能。

CT首先评估有无肺实质和肺间质病变，同时能显示右心室和右心房扩大、主肺动脉扩张情况。《指南》推荐CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）常用于CTEPH的诊断及治疗策略选择，特别是诊断肺动脉近端病变（有无血栓或狭窄）及指导经皮肺动脉球囊成形术（balloon pulmonary angioplasty，BPA）的治疗。

心脏磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance， CMR）是目前评价右心大小、形态和功能的“金标准”。但在初始危险分层中，CMR不是必选项目。《指南》推荐县域医院不用常规行CMR评估。

血液学检查包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、同型半胱氨酸水平、风湿免疫抗体、HIV抗体、BNP/NT-proBNP等用于查找病因及评估病情。

右心导管检查是诊断和评价PH的金标准，通过右心导管检查主要获得右心房压力、肺动脉压力、肺小动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）、心排量（cardiac output，CO）、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）和混合静脉氧饱和度等关键血流动力学数据。其中，PAH血流动力学标准为：mPAP>20 mmHg，PAWP≤15 mmHg 和PVR>2 Wood单位。对于无条件行右心导管检查的县域医院或需要行急性肺血管扩张试验的PAH患者，《指南》建议转诊至专业肺血管病中心。

5.3 PH的治疗策略

鉴于PH异质性较强，需要根据PH的五大分类进行相应的分类处理[3-4,33]。《指南》推荐的PAH治疗流程图见图2。

5.3.1 PH第一大类

PH第一大类即PAH，对于确诊PAH的患者，首先依据WHO心功能分级、6分钟步行距离、BNP/NT-proBNP等指标进行初始诊断时的危险分层（表7），初始危险分层根据医院技术条件，尽可能全面评估患者病情，然后制定治疗方案。PAH的初始危险分层（三分层）见表3。

先天性心脏病相关PAH：建议转至肺血管病中心进一步评估。经评估有手术治疗指征的先天性心脏病患者，可直接接受介入封堵或外科矫治手术。对于初次评估无手术治疗指征的患者，也应积极给予PAH靶向治疗，并定期随访评估，如血流动力学指标改善达到手术标准，也可考虑行缺损矫正，但血流动力学不是唯一评估指标，需综合考虑患者整体病情。对于外科或介入治疗术后仍存在先天性心脏病相关PAH患者、艾森曼格综合征患者推荐使用PDE5is、ERAs和前列环素类似物可参照表3。

结缔组织病相关PAH：推荐此类患者以“双重达标”为治疗目标：即结缔组织病原发病控制或缓解达标，PAH危险分层达标。因此，需要对结缔组织病本身和PAH同时进行积极治疗[33]。结缔组织病相关PAH靶向治疗药物可参照表3。

门脉高压相关PAH：与其他类型PAH治疗相同，但需注意肝脏疾病的严重程度和药物对肝脏的影响。利奥西呱易在肝内蓄积，不建议用于严重肝损伤（Child-Paugh C级）的患者。波生坦有潜在肝损伤风险，亦不推荐肝损伤的PAH患者。在PORTICO研究中[34]，马昔腾坦被证实可以改善门脉高压相关PAH患者的肺血管阻力且无明显肝毒性。

HIV相关PAH：在抗逆转录病毒治疗基础上，应考虑接受初始单一PAH靶向药物治疗（一般推荐）。

肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病：谨慎使用靶向药物，尤其是大剂量靶向治疗或者联合治疗，以防出现肺水肿加重，甚至导致右心衰竭加重死亡。确诊后应尽早进行肺移植评估。

PAH患者其他注意事项和一般措施：①康复和运动训练：我国指南及欧洲指南均推荐PAH患者应在药物治疗的基础上，在专业指导下进行运动康复训练。②避孕：建议PAH患者避免妊娠。若妊娠期间被确诊为PAH，必须转诊至肺血管病中心进行全面评估和密切随访，推荐前列环素类似物或PDE5i。择期手术者建议转诊至上级医院。③预防感染：PAH患者易合并肺部感染，推荐秋冬交替时节接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。④心理支持：PH患者可能会出现不同程度的焦虑和（或）抑郁状态，建议家属提供心理支持，并在必要时请心理科医师进行干预和疏导。⑤出行：PH患者应避免前往高海拔（1500~2000 m以上）地区或低氧环境。⑥遗传筛查：推荐PAH患者及其家属进行基因检测和遗传学咨询。

5.3.2 PH第二大类

PH第二大类即左心疾病相关性PH，以治疗原发左心疾病为主，由于缺乏有力的科学证据支持靶向药物的效果，《指南》不推荐将靶向药物作为此类患者的常规治疗。

5.3.3 PH第三大类

PH第三大类即肺部疾病和（或）低氧相关性PH，主要针对原发病进行治疗，《指南》推荐长期氧疗。由于缺乏大样本随机对照研究，不推荐常规使用靶向药物治疗。但对于间质性肺病相关PH，有研究显示吸入曲前列尼尔能够改善该类患者的运动耐量，延缓疾病进展[35-36]。该药已在美国获批用于治疗间质性肺病相关PAH，我国尚无吸入曲前列尼尔剂型。

5.3.4 PH第四大类

PH第四大类即肺动脉阻塞病变相关性PH，包括CTEPH和其他肺动脉阻塞性疾病，包括大动脉炎、白塞病、肺动脉肉瘤、先天性肺动脉狭窄等疾病。

CTEPH是少数可能被彻底治愈的PH亚类疾病。对于既往有明确肺栓塞或者下肢深静脉血栓病史的患者，一旦发现肺动脉压力升高，应高度疑诊CTEPH，及时推荐至肺血管病中心进行评估治疗。CTEPH的治疗策略包括外科肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）、BPA、PAH靶向治疗和抗凝治疗，这些治疗策略需要在专业中心经过多学科会诊讨论后决定。对于近端血栓病变患者，首选PEA，不适合接受外科手术患者，首选进行BPA。目前，PAH靶向药物仅利奥西呱有CTEPH适应症[18]，可单独或与外科或介入治疗同时应用。最新研究显示马昔腾坦显著可改善不可手术CTEPH患者的肺血管阻力，耐受性良好[37]，但暂未写入《指南》。CTEPH患者若无抗凝禁忌，推荐华法林长期抗凝治疗。因此，CTEPH患者在县域医院随访时，除关注患者常规心功能和血液学指标外，还需关注患者是否有出血事件发生，凝血功能和D-二聚体水平。

5.3.5 PH第五大类

PH第五大类即未知和（或）多因素所致PH，《指南》推荐转诊至相应的专科或肺血管病中心接受治疗，目前不推荐应用靶向药物。

5.3.6 外科手术及介入治疗

外科手术及介入治疗方案：①经导管球囊房间隔造口术和Potts分流术是姑息治疗或桥接治疗方法，《指南》推荐作为经充分内科治疗效果不佳等待肺移植的桥接治疗，患者应被推荐至有经验的肺血管病中心进行评估和手术。②肺移植或心肺联合移植：经充分内科治疗（包括静脉或皮下应用前列环素类药物）后仍处于中高危或高危状态的PAH患者和已知或可疑肺静脉闭塞病或肺毛细血管瘤病患者建议进行肺移植评估或心肺联合移植评估。③肺动脉去神经术（pulmonary artery denervation，PADN）：一项多中心临床试验显示[38]，PADN在6个月随访期间改善了PAH患者的运动能力、血流动力学状态和临床结局。部分药物治疗反应不佳的PAH患者可考虑接受PADN治疗，但其长期疗效和手术时机仍有待进一步验证。

5.3.7 儿童PAH患者的治疗

儿童PAH的循证医学证据有限，主要参照成人PAH 的治疗策略见表3中的儿童的起始剂量和目标剂量。《指南》推荐儿童PAH应用波生坦儿童剂型；西地那非、他达拉非和曲前列尼尔目前在国内也广泛应用于儿童PAH患儿的治疗，需根据体重酌情减量。

5.4 PH的随访及转诊策略

重视对PAH患者的随访与管理工作。《指南》推荐PAH患者每3~6个月及病情恶化时应及时进行随访评估，主要复查随访危险分层指标（见表8，四分层），还包括血常规、肝肾功能、电解质、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）（抗凝治疗患者）等，病情恶化或需要调整治疗方案时应复查右心导管。评估病情和预后，必要时及时调整治疗方案。

建立肺血管病中心可改善患者的结局和预后。县域医院可与三级医院或肺血管病中心建立医疗救治网络，实现双向转诊。《指南》推荐将PH患者转诊至肺血管病中心的指征包括：PAH、CTEPH及各种疑难危重的PH患者等；当慢性肺部疾病或左心疾病患者出现无法用基础疾病解释的明显PH或严重右心衰竭时也应该考虑转诊。当儿童PH出现下列情况应转诊至儿童肺血管病中心：确诊或怀疑IPAH或遗传性PAH、新生儿持续性PH、术后持续性PH、无法手术的先天性心脏病相关PAH、间质性肺疾病相关PH、多因素导致的PH以及不明原因的PH[3-4]。

县域医院和社区门诊应着重于：①筛查与转诊：使用超声心动图等工具对PH 进行早期筛查，对符合转诊指征的患者及时转诊。②常规随诊：对病情稳定的PH患者随诊。③处理突发急诊情况：对于病情突然变化、右心衰竭、突发晕厥、咯血等情况的PH患者，应给予吸氧、心电监护、记录24 h液体出入量，监测生命体征变化等处理。条件允许时尽早转诊至上级医院或肺血管病中心。

最后，随着更多新的靶向药物在我国批准上市，靶向药物的国产化和逐步纳入医疗保险，将给PH 患者带来更多希望，呼吁这些药物逐渐引入县域医院。

编写专家组组长（通讯作者）

荆志成　广东省医学科学院 广东省人民医院

王树水　广东省医学科学院 广东省人民医院

何建国　中国医学科学院阜外医院

霍　勇　北京大学第一医院

编写专家组成员（按姓氏笔画排序）

马悦佼　广东省医学科学院 广东省人民医院

王　迁　中国医学科学院北京协和医院

王　岚　同济大学附属上海市肺科医院

王利婷　广东省医学科学院 广东省人民医院

王琦光　中国人民解放军北部战区总医院

毛毅敏　河南科技大学第一附属医院

文　莉　重庆医科大学附属第一医院

吉庆伟　广西壮族自治区人民医院

朱永建　郑州大学第一附属医院

朱熙杰　广东省医学科学院 广东省人民医院

刘　超　广东省医学科学院 广东省人民医院

刘倩倩　中国医学科学院阜外医院

孙　娜　哈尔滨医科大学附属第二医院

纪求尚　山东大学齐鲁医院

李静惠　中国医学科学院阜外医院

杨　军　烟台毓璜顶医院

杨　璐　南昌大学第二附属医院

杨尹鉴　首都医科大学附属北京安贞医院

杨振文　天津医科大学总医院

连天宇　广东省医学科学院 广东省人民医院

吴文汇　同济大学附属上海市肺科医院

吴炳祥　哈尔滨医科大学附属第二医院

邱家勇　广东省医学科学院 广东省人民医院

邱露虹　中国医学科学院北京协和医院

何阳阳　河南大学药学院

余再新　中南大学湘雅医院

张刚成　武汉大学中南医院

张宏达　中国医学科学院阜外医院

张思瑾　广东省医学科学院 广东省人民医院

张海锋　南京医科大学第一附属医院

张尉华　吉林大学第一医院

陈发东　同济大学附属同济医院

周玉平　广东省医学科学院 广东省人民医院

郑　璐　郑州大学第一附属医院

赵然尊　遵义医科大学附属医院

赵勤华　同济大学附属上海市肺科医院

姜　蓉　上海市第一人民医院

姚　桦　广东省医学科学院 广东省人民医院

顾　晴　中国医学科学院阜外医院

钱君岩　中国医学科学院北京协和医院

徐希奇　首都医科大学宣武医院

郭　帆　中国医学科学院北京协和医院

黄　玮　重庆医科大学附属第一医院

黄伸伸　河南科技大学第一附属医院

曹云山　四川省医学科学院 四川省人民医院

崔晓霈　山东大学齐鲁医院

彭富华　中国医学科学院阜外医院

蒋　鑫　广东省医学科学院 广东省人民医院

程江涛　阜外华中心血管病医院

程春燕　广东省医学科学院 广东省人民医院

路　丹　航天中心医院

蔡宗烨　浙江大学医学院附属第二医院

谭　虹　广东省医学科学院 广东省人民医院

黎婧怡　中国医学科学院北京协和医院

颜　艺　上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

潘　欣　上海交通大学医学院附属胸科医院

潘　磊　首都医科大学附属北京世纪坛医院

戴海龙　昆明医科大学附属延安医院

【基金项目】

国家重点研发计划（2022YFC2703900,2022YFC2703902, 2023YFC2509500）；四大慢病重大专项（2024ZD0526700）

【通讯作者】

荆志成，广东省医学科学院 广东省人民医院，主任医师，专业方向：心血管病学

王树水，广东省医学科学院 广东省人民医院，主任医师，专业方向：小儿心血管病

何建国，中国医学科学院阜外医院，主任医师，专业方向：肺血管病和右心疾病及右心衰竭

霍勇，北京大学第一医院，主任医师，专业方向：心血管疾病

【收稿日期】

2025-06-22

【参考文献】

略

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